Cấp cứu chấn thương ngực

Chấn thương ngực bao gồm chấn thương ngực kín và vết thương ngực hở, đây là một cấp cứu phổ biến trong chiến tranh cũng như thời bình. Ngoài những thủ thuật có tính chuyên khao (bài riêng), những thủ thuật khác rất đơn giản nhưng đòi hỏi sự chính xác và theo dõi cẩn thận. Nếu làm đúng các quy trình kỹ thuật sẽ góp phần cứu sống đa số bệnh nhân. Phạm vi bài viết chỉ đề cập đến những tổn thương thành ngực gây bệnh cảnh tràn máu, tràn khí màng phổi và cách xử trí các tổn thương này.

1. Chẩn đoán và cách xử trí các tổn thương thành ngực:

1.1. Gãy xương sườn:

Là thường tổn thương gặp trong chấn thương ngực, có hai cơ chế gãy: 
- Gãy trực tiếp: gãy từ ngoài vào, chấn thương ở đâu thì xương sườn gãy ở đó, do vậy hay có tổn thương phổi. 
- Gãy gián tiếp: gãy từ trong ra ngoài do lồng ngực bị ép theo chiều trước sau. Các tạng nằm giữa trung thất rất dễ bị tổn thương (tim, mạch máu lớn).

Gãy xương sườn đơn thuần không hình thành khớp giả vì có sự liên kết các cơ liên sườn, Mặc dù lồng ngực di động theo nhịp thở.
Chẩn đoán 
- Chẩn đoán dễ trong trường hợp bệnh nhân gầy, thành ngực mỏng, gẫy cung trước bên. Ngược lại chẩn đoán sẽ khó ở người béo, thành ngực dầy và gãy ở cung sau. Trường hợp này phải kết hợp giữa lâm sàng và Xquang ngực. 
- Phát hiện gãy xương sườn: dùng ngón tay ấn dọc bờ trên xương sườn phát hiện điểm đau chói, hoặc tiếng lạo xạo xương khí áp cả bàn tay lên vùng chấn thương (ngón 2 và 3 ấn nhẹ vào 2 bên điểm đau chói). 
- Tràn khí dưới da chứng tỏ có thủng màng phổi và rách phổi. 
- Chụp ngực thẳng và nghiêng xác định gẫy xương và hình ảnh tràn máu, tràn khí màng phổi.

* Cần lưu ý khi: 
- Các thăm khám phải nhẹ nhàng, tránh làm tổn thương tăng lên (đầu xương gãy, ấn thủng vào khoang màng phổi, rách phổi…) 
- Gãy xương sườn ở người già: người già xương giòn nên rất dễ gãy, bệnh nhân đau, không dám ho, đờm rãi tiết ra không khạc ra ngoài được gây ứ đọng làm xẹp phổi. 
- Gãy xương sườn ở trẻ em: khi xương sườn bị gãy, có nghĩa là tác nhan chấn thương rất mạnh do đó tổn thương kèm theo nặng vì xương trẻ em còn mềm. 
- Gãy xương sườn 1-2: Chấn thương rất mạnh mới làm gãy và hay có tổn thương mạch thần kinh kèm theo vì xương sườn 1-2 được che phủ bởi xương đòn và xương bả vai. 
- Gãy xương sườn 8-9: thương tổn kèm theo có thể gặp là vỡ gan hoặc vỡ lách.

* Cách xử trí: 
- Chống đau: hai phương pháp áp dụng là: 
+ Băng dính to bản cố định xương sườn: băng từ xương ức đến cột sống bên tổn thương, bản nọ chồng lên bản kia 1/3 đường kính. Băng trên và dưới xương gãy một xương. Phương pháp này đơn giản, dễ làm, phải lưu ý ở người già hoặc ở bệnh nhân có tổn thương phổi cũ đôi khi gây hạn chế hô hấp. 
+ Phong bế thần kinh liên sườn: phong bế bằng xyclocain 1% ở ổ gãy phía cột sống. Vì nguy cơ làm tổn thương, gây biến chứng khi tiêm phải động mạch liên sườn, hiện nay người ta không còn dùng. 
- Đề phòng vỡ ứ đọng đờm dãi: 
+ Tập thở: hướng dẫn bệnh nhân tập thở, thổi bóng giúp cho thông khí tốt, phổi nở sát thành ngực (hít vào và thở ra tối đa). 
+ Tập ho và vỗ ho: vỗ ho cho bệnh nhân và kích thích tạo phản xạ ho (hõm trên đòn) để loại bỏ xuất hiện đờm dãi. 
+ Khí dung: có tác dụng làm giãn phế quản, loãng đờm dãi, tăng khả năng ho và loại bỏ đờm dãi (kháng sinh + Salbutamol hoặc Depersolon).

1.2. Mảng sườn di động:

* Mảng sườn là một vùng của thành ngực không còn liên tục với lồng ngực nữa, do gãy hai nơi trên cùng một xương bên tổn thương và ít nhất có 3 xương sườn bị gãy trở lên. Gãy hai nơi trên cùng một xương sườn làm mất tính vững chắc của khung xương, gây nên nhiều rối loạn về hô hấp. 
- Mảng sườn bên hay gặp nhất và những thay đổi trên lâm sàng cũng dễ thấy nhất. Đường gãy xương sườn giới hạn từ đường nách giữa và trước. 
- Ngoài ra có thể gặp mảng sườn ức (gãy xương ức kèm theo gãy xương sườn dọc hai bên), mảng sườn sau bên.

* Chẩn đoán: 
- Khi bệnh nhân hít vào, vùng mảng sườn bị lõm xuống (hút vào) vì lúc này áp lực trong khoang màng phổi âm hơi, khi bệnh nhân thở ra, vùng này lại phồng lên ngược chiều với lồng ngực. 
- Hậu quả: + Ngăn cản sự thông khí vào phổi: Phổi xẹp do mảng sườn (đè vào) trong thì thở vào. Cùng lúc một lượng khí chưa trao đổi ôxy từ bên phổi bị chấn thương sang bên phổi lành gây thiếu ôxy. 
+ Thiếu oxy bệnh nhân sẽ thở nhanh lên, tăng hô hấp càng làm hô hấp đảo ngược, cản trở hô hấp càng nặng lên. 
+ Thiếu ôxy tăng dần 
+ Trung thất lắc lư gây rối loạn tuần hoàn (cản trở máu về tim do xoắn tĩnh mạch chủ dưới), mức độ nặng dần có thể ngừng tim.

* Điều trị: 
- Sơ cứu: khi chẩn đoán có mảng sườn di động, phải sơ cứu rồi mới được chuyển bệnh nhân về trung tâm điều trị. Mục đích sơ cứu nhằm không cho mảng sườn di động này di động. 
- Các bước tiến hành: 
+ Hút đờm rãi, đặt nội khí quản, mở khí quản nếu cần. 
+ Cố định mảng sườn tạm thời: dùng một cuộn băng hoặc bao "cát vừa đủ" đặt vào vùng mảng sườn, rồi lấy băng khác cuốn vòng quanh ngực làm cho mảng sườn luôn ở tư thế thụt vào mà không phồng lên được sẽ tránh được những rối loạn về tuần hoàn và hô hấp mặc dù gây hạn chế hô hấp một phần. 
- Điều trị thực thụ: 
+ Cố định ngoài: kéo liên tục trong mảng sườn ức, cố định xương gãy bằng nẹp Judet (Argaf de Judet). 
+ Cố định trong (cố định sinh lý): đặt nội khí quản thở máy có giãn cơ, hoặc luồn đinh Rush qua mảng sườn cố định lên trên và dưới ổ gãy một xương.

1.3. Vết thương ngực hở:

* Vết thương làm thủng màng phổi là thành, khoang màng phổi thông với không khí bên ngoài gọi là vết thương ngực hở (bất kỳ vết thủng ở đâu). Ngoài vết thương thành ngực cần phải chú ý những vết thương từ bụng lên hay từ cổ xuống.

* Chẩn đoán:

Có hai loại vết thương ngực hở 
- Vết thương được bít kín: do bản thân vết thương tự bịt (máu cục, dị vật…) hoặc vết thương được bịt kín do băng. 
+ Các rối loạn hô hấp bao gồm: phổi xẹp do tràn khí, tràn máu màng phổi, bít tắc đường hô hấp do đờm dãi. 
- Vết thương ngực còn hở: phì phò = bọt hồng qua vết thương khi thở. 
+ Rối loạn hô hấp giống như trong mảng sườn di động. 
+ Khó thở là bệnh cảnh nổi bật trên lâm sàng.

* Điều trị: 
- Bịt kín vết thương và xử trí tuỳ theo tổn thương.

2. Tràn máu, tràn khí màng phổi

2.1. Tràn máu màng phổi

Tràn máu màng phổi là một biến chứng rất hay gặp trong chấn thương và vết thương ngực. Nguồn chảy máu có thể từ thành ngực, phổi, mạch máu trung thất.

* Chẩn đoán: 
- Lưu ý khi chụp ngực bệnh nhân phải nằm vì đau, hình ảnh mờ đầu bên phổi chấn thương so với bên lành.

* Cách xử trí: 
- Dẫn lưu màng phổi và hút liên tục áp lực âm 20cmH2O 
- Chỉ chọc hút khi không có điều kiện phương tiện và người theo dõi. 
- Nếu số lượng máu ra nhiều cần chuyển về trung tâm phẫu thuật.

2.2. Tràn khí màng phổi:

* Do vết thương ngực hở hoặc do tổn thương nhu mổ phổi. Trong chẩn đoán cần phân biệt hình ảnh Xquang giữa tràn khí màng phổi và xẹp phổi. 
- Tràn khí màng phổi: dấu hiệu Xquang là dấu hiệu đẩy. 
+ Trung thất bị đẩy sang bên đối diện 
+ Cơ hoành bị đẩy xuống 
+ Thành ngực nâng cao 
- Xẹp phổi: dấu hiệu co 
+ Trung thất kéo sang bên tổn thương 
+ Cơ hoành kéo lên 
+ Thành ngực kéo xuống

* Cần lưu ý tới tràn khí màng phổi dưới áp lực: không kí tràn vào khoang màng phổi ngày một tăng lên sau mỗi lần thở, áp lực khoang màng phổi ngày một tăng, đẩy lệch trung thất sang bên đối diện, ép bên phổi lành, làm bệnh nhân khó thở dữ dội dẫn đến ngừng thở và tử vong nếu không được sơ cứu kịp thời.

* Xử trí: 
- Dẫn lưu màng phổi liên tục: Dẫn lưu KLS II nếu tràn khí đơn thuần, tràn khí và tràn máu  dẫn lưu như tràn máu. 
- Tràn khí màng phổi dưới áp lực: chọc kim giải phóng tạm thời trong khi chuẩn bị dẫn lưu. Khi vận chuyển bệnh nhân cần đặt van 1 chiều (van Heimlick), hoặc kim tiêm to có buộc đầu găng cao su đã cắt một đường.

3. Vết thương ngực bụng:

* Vết thương ngực - bụng thường dùng để chỉ những vết thương xuyên từ ngực xuống bụng qua cơ hoành hoặc theo chiều ngược lại. Vì cơ hoành bị thủng nên hai ổ ngực và bụng thông với nhau, áp lực âm trong khoang màng phổi hút lên ngực, máu, dịch tiêu hoá hay tạng trong bụng.

* Chẩn đoán: 
- Định hướng đâm xuyên để tránh bỏ sót tổn thương ở ổ bên kia. 
- Vết thương ngực phim chụp thấy có liềm hơi dưới hoành. 
- Vết thương ngực có dấu hiệu chảy máu hoặc viêm phúc mạc ổ bụng. 
- Vết thương bụng nhưng Xquang ngực có tràn máu, tràn khí 
- Vết thương bụng có thoái vị cơ hoành.

* Xử trí 
- Dẫn lưu màng phổi rồi mới quyết định xử trí ở đâu trước. 
+ Không có chỉ định mổ ngực - mở bụng trước. 
- Khâu kín cơ hoành: rửa sạch khoang màng phổi, phồng phổi trước khi khâu kín. 
- Dẫn lưu ngực và bụng đều kín - hút liên tục- nếu dẫn lưu bụng hở, khí, dịch sẽ hút lên ngực.

4. Chỉ định mở ngực cấp cứu

Mặc dù mở ngực cấp cứu ít được thực hiện trong chấn thương ngực, tuy nhiên trong các trường hợp sau đây cần phải mở ngực: 
- Vết thương rộng - lộ tạng trong ngực 
- Có dấu hiệu chèn ép tim 
- Sốc mất máu do tổn thương tạng trong hồi sức không kết quả. 
- Dẫn lưu máu màng phổi ra nhiều, nhanh. Trong 2 giờ đầu sau dẫn lưu, mỗi giờ dẫn lưu ra trên 200ml máu. 
- Tràn khí màng phổi tái phát nhanh hoặc tràn khí màng phổi ra liên tục theo nhịp thở. 
- Thoát vị các tạng từ bụng lên ngực 
- Vết thương thực quản.

Lê Ngọc Thành