Phục hồi chức năng bệnh nhân liệt nửa người do di chứng đột qụy não

Nguyên tắc PHCN. 

- PHCN phải được bắt đầu càng sớm càng tốt, ngay sau khi bệnh nhân bị liệt nửa người, mỗi giai đoạn có những kỹ thuật và biện pháp cụ thể khác nhau.

- Lấy vai trò bệnh nhân là chính, thầy thuốc chỉ hướng dẫn và trợ giúp khi cần thiết. 

- Luyện tập từ đơn giản đến phức tạp, từ nhẹ đến nặng, đưa bệnh nhân ra khỏi giường càng sớm càng tốt. 

- PHCN cần tiến hành lâu dài, tiếp tục tại nhà và dựa vào cộng đồng. 

Mục đích PHCN. 

1. Giúp bệnh nhân (BN) có khả năng di chuyển từ nơi này đến nơi khác và tự mình bước đi. 

2. Giúp BN có khả năng tự thực hiện các động tác tự phục vụ như: tắm rửa, vệ sinh, mặc quần áo, ăn uống... 

3. Giúp BN thích nghi với những di chứng còn lại. 

4. Đề phòng bệnh tật thứ phát. 

5. Giúp BN tái hòa nhập xã hội, có thể trở lại với công việc cũ hay nghề nghiệp mới để kiếm tiền. 

Phân loại liệt. 

Loại liệt có ý nghĩa nhiều về tiên lượng của BN. Cần phân biệt hai loại liệt mềm và liệt cứng. 

1. Liệt mềm: 

Liệt mềm thường thấy ở giai đoạn đầu sau di chứng, có thể thấy tay và chân mềm nhéo, một tay treo mềm ở phía thân và một chân còn tác dụng của các cơ gập khớp xương hông và đầu gối. Ở vai có dấu khuyết như hình nhát rìu. 

2. Liệt cứng: 

Liệt cứng thường tiếp nối ở giai đoạn sau giai đoạn liệt mềm. Với loại BN này, ta thấy liệt cứng xảy ra trong những cơ kháng trọng lực; đó là nhóm cơ gập lại cánh tay và nhóm cơ duỗi chân ra tạo ra tư thế đặc trưng gọi là tư thế Wernick-Mann: 

- Đầu nghiêng về bên liệt, mặt quay về bên lành. 

- Chi trên mẫu co cứng gấp: Xương bả vai bị kéo ra sau, đai vai bị đẩy xuống dưới, khớp vai khép xoay vào trong. Khớp khuỷu tay gấp, cẳng tay quay sấp. Khớp cổ tay gấp về phía lòng bàn tay và hơi nghiêng về phía trụ. Ngón tay gấp và khép. 

- Thân mình: phía bên liệt bị kéo ra sau và co ngắn lại hơn so với bên lành. 

- Chi dưới mẫu co cứng duỗi: Hông bên liệt bị kéo ra sau và lên trên. Khớp háng duỗi khép và xoay trong. Khớp gối duỗi, khớp cổ chân gấp lòng. Các ngón chân gấp, khép, bàn chân nghiêng trong. 

Muốn chống lại tư thế này, phải vận động khớp ngược chiều với xu hướng co cứng như sau: 

- Vận động xương bả vai, đai vai lên trên ra trước, dạng và xoay khớp vai ra ngoài. 

- Duỗi khớp khuỷu, xoay ngửa cổ tay, duỗi và dạng các ngón tay. 

- Làm dài thân mình bên liệt. 

- Vận động hông bên liệt xuống dưới ra trước; gấp, dạng và xoay khớp háng ra ngoài. 

- Gấp khớp gối và khớp cổ chân, xoay nghiêng bàn chân ra ngoài. 

- Duỗi dạng các ngón chân. 

Phục hồi theo nguyên lý và kỹ thuật Bobath. 

Nguyên lý. 

Coi liệt nửa người là bệnh lý do khiếm khuyết thần kinh trung ương trong khi thần kinh ngoại vi và hệ cơ xương khớp không hề bị tổn thương. Do đó lấy phát triển thần kinh là mục tiêu hàng đầu, bằng các biện pháp: 

+ Khôi phục lại các mẫu vận động bình thường vốn có trên cơ sở loại bỏ các mẫu vận động bất thường. 

+ Sử dụng mẫu ức chế phản xạ thúc đẩy việc học lại các mẫu vận động bình thường, giúp bệnh nhân học lại “cảm giác vận động” chứ không phải là học các động tác làm mạnh cơ, khôi phục khả năng điều khiển các mẫu vận động chọn lọc một cách chủ động. 

Kỹ thuật. 

- Phục hồi vận động dựa trên lượng giá đúng chức năng vận động, phát hiện sớm khiếm khuyết trong vận động. 

- Chống mẫu co cứng bệnh lý sớm bằng tư thế như nằm ngửa, nằm nghiêng bên liệt và bên lành. 

- Vận động thụ động hết tầm bên liệt, hiệp đồng duỗi. 

- Tạo thuận trong vận động chủ động, khôi phục “cảm giác vận động”. 

- Tập sử dụng động tác tối đa bên liệt (hoạt động trị liệu) trong tự phục vụ các sinh hoạt hàng ngày. 

- Phục hồi phản xạ thăng bằng, phản xạ chống ngã. 

- Sử dụng các dụng cụ trợ giúp trong PHCN. 

Chương trình tập. 

- BN nên bắt đầu tập ngay càng sớm càng tốt và ngay sau khi bị đột quỵ hay chấn thương. Đôi khi BN cũng có thể bị tổn hại hay các yếu tố khác làm trở ngại việc bắt đầu tập ngay sau tai nạn. 

- Nếu ta trì hoãn sự khởi đầu chương trình tập, tức là ta làm cho những chi không bị liệt và thân mình có thì giờ bị yếu dần đi vì không được dùng đến, cũng như tạo thái độ lệ thuộc và tình trạng chán nản ở bệnh nhân. 

Giai đoạn nằm tại giường: 

- Trong thời gian nằm trên giường BN cần chú ý tập thụ động để duy trì tầm hoạt động hoàn toàn của tay chân liệt hai lần mỗi ngày. Nếu BN liệt mềm đừng kéo dài xương khớp vai ra mạnh lắm. Khớp xương này dễ bị hư hại khi BN không có sức mạnh của cơ để bảo vệ nó. 

- Đặt tư thế đúng: vị trí đúng ở trên giường rất quan trọng cho đến khi BN có thể tự mình chuyển động từ nơi này sang nơi khác. 

- Nếu BN có khả năng thay đổi vị trí của mình luôn mà không cần ai giúp thì họ có thể tránh được chỗ da lở và duy trì được sức mạnh thân thể. Ta cần phải tập cho BN biết chuyển động như sau: 

+ Nghiêng bên liệt: lấy tay không liệt nắm cạnh giường bên liệt, rồi dùng chân không liệt để tự mình quay. 

+ Nghiêng bên không liệt: nắm vững cạnh giường bên ấy với tay không liệt. Trước khi quay BN phải đặt tay liệt lên bụng và dùng chân không liệt luồn dưới cổ chân liệt. Như vậy, chân không liệt sẽ giúp đỡ nâng sức nặng của chân liệt. 

+ Ngồi dậy: BN có thể dùng một sợi dây cột ở cuối giường tự kéo mình lên đến vị thế ngồi. Một số BN có thể ngồi dậy trên giường bằng cách quay mình về phía bên không liệt và chống tay không liệt để nâng mình đến vị trí ngồi. Tuy nhiên chúng ta cần phải chú ý đặc biệt đến thăng bằng của người bệnh khi ngồi. 

Giai đoạn đứng dậy: 

Khi BN có thể đi đến phòng điều trị, thì việc bắt đầu tập đứng, giữ thăng bằng là vấn đề quan trọng nhất. 

Bắt đầu đứng dậy theo cách này: 

- BN ngồi trên một cái ghế vững chắc đặt giữa hai trụ song song. Nếu dùng xe lăn thì trước hết phải khóa hai bánh. Tập cho BN biết dùng tay không liệt để nắm chặt vào thanh cây để đứng lên và ngồi xuống. 

- Tập cho BN biết đứng và giữ thăng bằng với sức nặng thân thể chi phối đều lên cả hai chân. Ban đầu thì phải dùng tay không liệt nhưng khi đã có tiến bộ một ít, thì không nên dùng tay nữa. 

- Khi BN có sức mạnh và thăng bằng đầy đủ thì họ nên bắt đầu tập đi bộ trong hai trụ song song và dùng tay không liệt để giữ cho vững chắc. Từ giai đoạn này tiến tới việc đi bộ ngoài trụ song song với cây chống càng sớm càng tốt. 

+ Nếu BN có chân liệt cứng trầm trọng thì đó là vấn đề đặc biệt. Thường thường khi BN đứng lên thì trước hết chân liệt sẽ co lại tại hông và gối. Đó là cử động không tự ý và đôi khi BN không tự biết là chân co rút lại. Loại BN này khi đứng lên thì nhớ phải đợi một chút rồi mới bước đi. Dần dần chân liệt sẽ giãn nghỉ và dang thẳng ra, rồi BN có thể bắt đầu bước đi một cách vững vàng. 

+ Nhớ rằng liệt bán thân lúc nào cũng có khuynh hướng ngã về bên liệt. Khi bạn giúp một BN bước đi, lúc nào bạn cũng nên ở bên liệt của BN và chú ý cẩn thận. 

Lên xuống cầu thang: 

- Đi lên xuống thang lầu là một cách tập có hiệu quả để thêm sức mạnh và điều hòa cho thân liệt, rèn luyện hô hấp và tim mạch. 

+ Đi lên cầu thang: BN nên bước bàn chân không liệt lên bậc tầng cấp trước và bàn chân liệt sau. Họ nắm chặt lan can với tay không liệt để cho vững chắc. Nếu thang lầu không có lan can thì BN nên cầm cây chống ở bàn tay không liệt. Chống cây lên bậc tầng cấp đồng thời với chân liệt bước lên. 

+ Đi xuống cầu thang: Nếu BN muốn thì có thể đi thụt lùi xuống cầu thang như sau: để bàn chân liệt xuống trước và bàn chân không liệt sau. Dùng lan can hay cây chống, đồng thời với chân liệt. Sau khi BN đã có thêm sức mạnh và lòng tự tin thì họ có thể đi tiến xuống. Cách đi không thay đổi: chân liệt xuống trước và chân không liệt xuống sau. 

Cách đi với cây chống, gậy: 

Đưa tay không liệt đặt với cây chống tới trước cho tới khi đầu của cây chống đặt trên sàn nhà cách đầu ngón chân không liệt chiều dài của một bàn chân về phía trước và độ 15cm về phía bên. Rồi bàn chân liệt đưa tới trước cho đến khi gót chân liệt ngang với ngón của bàn chân không liệt rồi dời sức nặng thân thể lên trên bàn chân liệt và cây chống. Bàn chân không liệt đi tới trước bàn chân không liệt cho tới khi gót chân ngang với ngón chân liệt. 

Động tác thường ngày: 

Đồng thời với tất cả các giai đoạn tập khác ta nên cho BN tự làm các động tác thường ngày (hoạt động trị liệu). Cơ thể người ta liệt bán thân mà vẫn ăn, mặc quần áo, viết chữ… với một cánh tay được. Nếu BN có cánh tay ưu thế bị liệt thì ban đầu họ sẽ làm những động tác này chậm và vụng về. Nhưng rồi BN sẽ tiến bộ hơn khi đã kiên trì tập. 

Yếu tố tâm lý: 

Với BN liệt bán thân nặng ta có thể đoán trước là BN sẽ có sự thay đổi tâm sinh lý một cách vô cớ. Họ có thể khóc hay cười mà không có lý do. BN thường có những hành động thiếu tự chủ. Thông thường ta không nên để ý đến những hành động lạ đó mà nên chờ cho BN có đủ thì giờ tự trở lại sự bình thường

BS. Mai Trung Dũng